平成　　年　　月　　日

委　任　状

免許証番号　東京都知事（　）第　　　　　号
主たる事務所
商　号
代表者氏名　　　　　　殿　　　　　　　

　　　    　　　（賃貸人）住　所

         　　　　　   　　氏　名

　貴殿を代理人と定め、下記の権限をします。

記

借地借家法第３８条第４項の規定による定期建物賃貸借契約終了通知をなす件

以上

物件の表示

（１）住宅	
名称		
	
所在地		
	
住戸番号		

（２）契約期間	
始期	
平成　　年　　月　　日から	

    年　　月間	
	
終期	
平成　　年　　月　　日まで